第18章 认知行为疗法：有效、持久且安全的首选的睡眠疗法
失眠的人不用药常常也可以得到有效的治疗。然而，在尝试治疗方法之前，患者需要由医生或睡眠医学专家对自己的状况进行评估。因为失眠既是一种症状，也是一种疾病，它可以由多种原因引起，包括疾病、精神障碍和药物影响。现在，大多数睡眠医学专家都建议使用认知行为疗法作为治疗失眠的首选方法，特别是针对那些不想采用药物疗法的患者。
认知行为疗法是一种心理疗法，包括用技术来治疗失眠的人和患有严重抑郁症和焦虑的患者。许多临床心理学家和其他接受过这方面培训的卫生专业人员都提倡这种疗法。
由于这种疗法试图解决的是改变患者行为的问题，因此它可以帮助患者减少安眠药的使用频率。通过这种方法，患者可以获得关于自己所需睡眠量的信息，并学着自主入睡。这种疗法会鼓励患者养成良好的睡眠习惯。其典型特点是，患者可以认识到自己的失眠状况，并调整自己可能造成失眠的行为习惯，继而养成能促进睡眠的好习惯。一旦患者更了解对睡眠的认识，他们也许就能修正这些行为习惯。他们还能从这种疗法中学到不同的放松技巧，让自己的头脑安静下来，从而更容易入睡，因此也能获得更多的睡眠。
通常情况下，心理学家在治疗时会把患者单独分开或者分成小组。一些患者最初会怀疑认知行为疗法在治疗失眠方面的有效性，但一旦遵照这种方法治疗一段时间，他们就会成为这种疗法的支持者。接受认知行为疗法的患者中，70%～80%的人的睡眠情况得到了显著改善。
患者睡眠情况改善的程度通常取决于患者付出了多少努力，所以在家里实践这种疗法至关重要。重要的是，患者要记住，要想看到治疗效果，至少3～4周都必须坚持每天晚上付诸行动。如果患者三天打鱼，两天晒网，睡眠不可能得到持续改善。
近来，在线治疗失眠的认知行为疗法已经有所进展，比如加拿大的曼尼托巴大学的失眠在线程序。然而，每个人的需求不尽相同，有些人需要接受更长时间的治疗。尽管许多患者可能知道认知行为疗法能成功改善自己的睡眠状况，但仍有一些患者可能需要卫生保健专业人士的帮助。这些程序并不能代替治疗专家，只能作为一种补充疗法。这样的程序如今正在不断发展。
其实，对于许多经历过失眠的人来说，最重要的问题是他们应该为自己睡眠不足的倾向感到担忧。这一点可以帮助这些人了解到，每个人的睡眠需求都不同，有些人天生需要的睡眠就少，他们每晚只要休息5～6小时就可以达到身体的需求，有些人则可能需要9～10小时。而大多数人的睡眠需求介于这两者之间。
一些患者确信自己需要8小时的睡眠，认为这样他们的身体机制才可以正常运转并保持健康。但当睡眠医学专家告诉他们一天可以睡6～7小时的时候，他们往往会感到惊讶且欣慰，休息后第二天他们会感觉很好。这说明，很多人都给自己施加压力来获得身体并不需要的睡眠量。简而言之，如果一个人一天睡不到8小时但仍然感觉休息得很好、很清醒，他就没有睡眠问题——简单来说，这个人并不需要晚上睡够8小时。此外，这样的人如果睡的时间比他们身体所需的时间长的话，其实并不好。睡懒觉会导致人第二天早晨起来感觉晕眩，而且还会感到昏昏欲睡。行为认知治疗师建议患者进行个体检查，以确定自己需要多少睡眠才能休息好。
如何进行自我检测帮助患者检测睡眠量的一个好方法是坚持写睡眠日记。患者每天早晨起床后，应该用三四分钟完成日记。日记可以帮助收集患者睡眠时间表的相关信息：他们的睡眠时间有什么规律？需要多长时间入睡？夜晚会醒多少次？早晨什么时候醒？一些智能手机App可以用来检测睡眠状况，但需要确认这些程序有没有经过严格的评估。
患者写睡眠日记时，夜晚不要看卧室的钟表，因为这可能会导致失眠引起的焦虑。这一点非常重要。相反，患者应猜测或估计自己要花多长时间才能入睡，在夜间醒来的时间和次数。睡眠日记是治疗的重要组成部分，因为它可以揭示患者的行为和睡眠模式之间的关联。做了许多睡前活动（例如家务）的人或者延迟上床睡觉的人，可以在睡前试着安排一段空余时间，除了放松什么也不做。有些患者发现自己每天的睡觉时间都在变化。这类患者可以尝试养成更规律的睡眠习惯。
睡眠卫生指的是获得良好睡眠及充足的日间警觉所需的一系列行为习惯。有些睡眠习惯与饮食、运动、酗酒、噪声、光线或温度有关。在认知行为疗法中，患者将学会评估自己的睡眠卫生水平，并确定是否有必要修正自己的睡眠习惯。
失眠者往往需要改善的睡眠卫生的一个方面是因伴侣打鼾或睡觉不安分引起的失眠。认知行为治疗师经常鼓励夫妻分床睡，甚至分房睡，以此来评估分床睡或分房睡会对他们的睡眠造成何种影响。虽然伴侣们可能担心这种方法会影响夫妻关系，但之后他们自己的睡眠状况往往都改善了。虽然不在同一张床上睡觉，但他们在其他方面更亲近了。
睡眠卫生的另一个问题是人和宠物在同一个房间睡觉。狗和猫等宠物打哈欠、吸鼻子、喘气或走动会扰乱人的睡眠。而将它们关在卧室外面的话，尽管这种方法可以大大改善自己的睡眠质量，但有些患者又会感到内疚。患者可以在卧室外面准备专门的场所，放上舒适的毛毯和宠物喜欢的玩具。这样也可以照顾自己的爱宠。
认知行为治疗师也会询问患者的运动模式，因为这些运动模式与他们是否坚持了良好的睡眠卫生习惯息息相关。很多人要兼顾家庭和工作，他们白天根本没有时间锻炼。如果他们试图通过在晚上进行3小时的睡前活动来弥补，他们可能会发现自己容易产生睡眠问题。虽然运动使他们感到疲倦，之后会放松下来，但对许多人来说，能量释放后会对自己的睡眠产生干扰。职场人士可考虑去公司附近的健身房锻炼。
还需要考虑的是咖啡因（咖啡、茶、可乐、巧克力都含有）、酒精和尼古丁对睡眠卫生的不良影响。虽然很多人知道咖啡因对睡眠的影响，但其实一杯威士忌或葡萄酒也会干扰睡眠，而有些人对于这一点并不知情。同样，尽管一些人可以抵抗咖啡因的作用，但他们会注意到，只要自己停止服用咖啡因，睡眠状况就会改善。某些人似乎对咖啡因的效果表现得非常敏感。除此之外，尼古丁也会影响睡眠。如果戒不了烟的人能够掌握规律的抽烟时间，而且睡前几个小时不抽烟，他们就可以更少地承受尼古丁对睡眠造成的不利影响。
认知行为疗法是如何发挥作用的 自动化思维和应对性思维认知行为疗法是基于这样一种理念，即我们对影响自己的感情和行为的各种事件、活动和人的认知。我们对睡眠的认知会影响自己的睡眠行为。有些人对此感到很惊讶。认知行为疗法在治疗失眠过程中，可以帮助个人意识到自己所说的有关睡眠的话（他们的假设和信念），并评估这些话是否符合实际，以及是不是观察失眠的令人确信的方式。治疗师训练患者要学会用“自动化思维”（产生睡眠问题时发生的“灾难”）及其作用来替代“应对性思维”（对现实的重新调整，意识到没有事情比失眠时的胡思乱想更糟糕）。
下面是一些常见的与失眠有关的自动性思维，以及可以用来抵消这种自动性思维并促进更好睡眠的应对性思维。
自动性思维1：如果我今晚睡不好，明天身体会吃不消。
应对性思维1：如果我今晚睡不好，明天可能会因疲倦而脾气不好，但我会控制自己。
自动性思维2：我的失眠永远好不了。
应对性思维2：失眠现在是一个问题，但如果我采用了对其他人有用的治疗方法，情况就会好转。
自动性思维3：我没办法控制自己的睡眠。
应对性思维3：如果我想要睡了，它会告诉我。
自动性思维4：如果我今晚睡不好，这可能会影响我下周的睡眠。
应对性思维4：如果我今晚睡不好，那我明天就能睡好了。
自动性思维5：如果我不能很快入睡，我一晚上就睡不着了。
应对性思维5：我可能不会很快睡着，但我最后会睡着的。我最好起床放松一下，当我感到昏昏欲睡时，再回来继续睡。
自动性思维6：如果我今晚睡不好，明天下班后就不能出门，也不能花时间陪伴我的家人，做我想做的事情了。
应对性思维6：如果我今晚睡不好，明天可能会更困，但即使我感到很累，仍然可以做所有我想做的事情。
自动性思维7：当我无法入睡的时候，躺在床上休息比不躺在床上好。
应对性思维7：在床上休息有可能使我的失眠状况更糟或我会一直失眠下去。睡不着的时候起床最有可能会改善我的失眠状况。
……
在认知行为疗法中，医生要求患者制订自己睡眠习惯的自动性思维清单，并提出了相应的确定的、现实的应对性思维。
刺激控制刺激控制不是一门技术，而是一个术语。它是指特定刺激可能会引起某种特定行为（如失眠）的发生。例如，某些活动会让人们在卧室变得兴奋、失眠，而其他一些活动则可以促进睡眠。
看电视、在床上看书，或在卧室使用电脑等活动会让人保持清醒。虽然很多人发现这些活动可以让自己放松，但大多数失眠的人并没有意识到，这些活动会让自己一直睡不着。因为这些活动需要集中注意力或保持警觉性，会对大脑产生刺激。患者因为失眠开始进行这些活动，但这种做法却让他们更睡不着了。此外，许多人会对这些活动产生依赖，即如果他们不按照既定习惯做这些事情，他们会担心自己睡不着。
如果睡前阅读和看电视是失眠患者睡前缓冲期的重要步骤，治疗师通常会建议他们在卧室外面进行这些活动。这样会降低在床上做这些活动时所要求的精神集中度。
关灯后，人们不应该在床上一直想着怎么睡着，这样做反而会使自己难以入睡。如果继续待在床上，人们就会将躺在床上和难以入睡联系在一起，这样会使他们更难以恢复正常的睡眠模式。认知行为治疗师鼓励那些在二三十分钟仍无法入睡的患者起床，做一些非刺激性的活动，直到他们开始感到昏昏欲睡，这时他们应该立即回到床上。如果有必要，可以重复做几次。有时候读书也可以让人身心放松。但是，如果患者读完几段后并不想睡觉，就应该考虑看一些不那么引人入胜的书。
睡前人们不应该做那些会占用大量时间或者很难停下来的活动，比如做家务。在床边放上一本记事本，记录下实时所想，这种方法很有帮助。就我个人而言，我发现写下自己第二天需要办的事情对我有很大帮助。刺激性不大、乏味的活动最终也会起到作用，但患者应该确保他们觉得自己昏昏欲睡之前不会回到床上。
治疗师会帮助患者了解一些有助于睡眠的线索。建立规律的就寝时间和作息时间（或睡觉时间和起床时间）是帮助患者从清醒到困倦过程中的两个重要线索。有孩子的父母可能会在孩子准备睡觉前给他们洗个澡，然后讲一个故事。这个方法很好，因为它会帮孩子形成一种暗示：这种情况下该睡了。但是父母除了为孩子们上床睡觉做准备和处理生活中的烦琐事情之外，他们也常常忘记或没有认识到，自己也需要安排类似的就寝时间。这样做至关重要。
除了遵循常规习惯，正经历失眠的人需要为自己及时制订规律的作息时间表。很多人都有周末补觉的习惯，尽管这样会使缺觉情况得到缓解，但也会造成失眠。
大多数人周日晚上的睡眠状况最糟糕。一部分原因是第二天他们要重新工作了，他们会对此感到忧虑；除此之外，如果周末睡的时间很长，他们会发现自己还没有准备好结束这种睡眠习惯。喜欢周末晚睡一会儿的人会发现，自己整个睡眠习惯都被打乱了，他们还要继续按平时的时间起床。
治疗师可以帮助患者识别和审查可能干扰睡眠的线索，并建议患者进行测试，以帮助确定去掉或添加这类线索后患者的睡眠是否能得到改善。通常情况下，患者坚持几个星期之后，他们开始发现自己的睡眠得到了持续的改善。
睡眠限制认知行为疗法的另一个组成部分是睡眠限制，主要限制人们的睡眠时间。例如，假设一个人晚上10点就寝，第二天早晨7点起床，这个人睡了9小时觉，但他其实凌晨2点才睡着，即实际睡眠时间只有5小时。一些睡眠医学专家会觉得患者的睡眠质量很低，因为患者的实际睡眠时间不足床上度过的时间的60%。
认知行为治疗师会建议患者采用两种基本方法来改善这种状况：遵循严格的睡眠限制策略和遵循宽松的睡眠限制策略。
采用前一种策略的患者应估算自己当前的睡眠效率，并对自己在床上的时间与实际睡眠时间进行限制。上文刚提到的这例患者连续3个晚上都在凌晨2点以后上床，而且第二天都是7点起床。在连续3个晚上上床时间和入睡时间保持一致（患者的睡眠效率近乎完美，即达到100%）之后，患者可以把上床时间逐步提前（每天提前30分钟），直到自己的睡眠效率达到85%，或直到达到令人满意的睡眠效率。
许多患者发现，周末采用这个策略更容易些，因为这时他们工作责任和日常需要会少一些。尝试这种策略的人白天可能会感到疲倦，但大约两周后就可以达到预期的效果。
宽松的睡眠限制策略包括在几周内逐渐限制床上的睡眠时间，而不是立即使用这种限制策略来调整睡眠时间。根据上面的例子，患者可能在第一周把自己的睡眠时间推迟到午夜，第二天继续7点起床；第二周，患者又开始在凌晨1点上床睡觉，并继续在7点起床。患者应该继续宽松的睡眠限制过程，直到自己获得近乎完美的睡眠效率。在这一点上，只要患者能保持睡眠效率，他们就会把就寝时间安排得越来越早。
大多数人会发现采用严格限制策略很快就会生效，但宽松的限制策略则会花更长的时间。
2013年，新西兰的一个初级医疗机构的团队就已经发现，睡眠限制策略即使单独使用也非常有效。
五种放松训练放松训练涵盖了各种旨在提高睡眠质量的放松策略。一个人在放松时，身体的紧张度会减小。此外，放松的人不太可能关注自己的失眠问题。虽然自助类书籍中有许多放松技巧，但都不如下面介绍的几种技巧，它们是经过广泛研究后发现有效的策略。这些放松技巧包括渐进式的肌肉放松或深度肌肉放松、定速呼吸法、意象诱导放松法、催眠或自我催眠。每种技巧都需要几个星期的日常实践才能起作用。患者应在白天练习放松和冥想技巧，直到觉得自己已经掌握了这些方法。只有当患者几乎不自觉地采用这些技巧时，他们就可以在夜间尝试使用这些方法了。
深度肌肉放松深度肌肉放松是基于这样的理念，即当肌肉绷紧时，人们会感到不安和焦虑，而当肌肉放松时，他们则会感到平静和安宁。正如在马尔温·哥德弗雷德（Marvin R. Goldfried）和杰拉尔德·戴维森（Gerald C. Davison）所著的《临床行为疗法》（Clinical Behavior Therapy）中解释的，患者肌肉紧绷时，深度肌肉放松可以通过对患者进行训练来使他们放松下来。
开始时，下面列出的各个动作，每次每个动作进行5秒，然后放松10秒左右。保持肌肉绷紧，但是不要太僵硬，以刚感到疼痛、痉挛或颤抖为宜。做这个练习时可以坐着或躺着，怎么舒服怎么来。也可以在床上做。
①握紧右拳；
②握紧左拳；
③拉紧右臂的肱二头肌；
④拉紧左臂的肱二头肌；
⑤提右肩，并逐渐贴近右耳；
⑥提左肩，并逐渐贴近左耳；
⑦收紧额头的肌肉；
⑧收紧下颚并咬紧牙；
⑨收紧腹部的肌肉；
⑩向前伸展双腿，脚趾朝上。
当你放松每组肌群时，慢慢地对自己说“放松”。关注每组肌群从紧张到放松下来的那种感觉。每组肌群做收紧—放松两次，然后转到下一组肌群。
如果你是初次学习这种肌肉放松法，那么根据电子设备的指令进行放松可以帮助你集中注意力。您可以通过记录设备（如智能手机）来录制自己的指令，甚至可以用智能手机提醒自己的运动时间。
定速呼吸法急促呼吸会导致血液中的二氧化碳含量降低。人们会因为换气过度导致不稳定、紧张，甚至头晕的感觉。定速呼吸法主要教患者如何慢慢地深呼吸，从而使自己达到深度放松状态。这种缓慢的深呼吸也有助于减轻压力，通常压力是造成失眠的主要因素。做法如下：
平躺，一只手放在胸部，一只手放在腹部，用鼻子慢慢吸气。
呼气时，腹部会向外鼓起大约2.5厘米；吸气时腹部会慢慢回缩。慢慢地吸气、吐气，把肚子想象成一只充气的气球。呼气时，放在腹部的手可能要高于放在胸部的手（这个过程应该慢慢进行）。根据需要重复多次并确保自己慢慢呼吸。如果你开始感到头晕，只需要闭上嘴用鼻子呼吸即可。
完成呼吸锻炼后，你可以静坐几分钟，在这期间闭上眼睛放松。
意象诱导放松法意象诱导放松法是基于这样的理念：想象一个放松的场景可以帮助人们更放松，呼吸更缓慢，感觉更平静。患者根据引导想象出一个可以使他们真正放松下来的时间或地点，如可以想象自己正坐在码头边、沙滩上、自己家里后院的吊床上，或在一个温和的冬日出门散步。当然也可以想象自己身处某个度假胜地。
找一个舒适的地方，闭上眼睛，想象自己身处放松的场景中。如果你的记忆中没有让自己感觉特别放松的时间或地点，你可以试着想象一些能让自己感到放松的意象。试着把注意力放在你想象的气味、景物和声音上，试着感受想象的意象。一旦感觉到不那么放松，可以随意对意象的任何方面做出调整。10～15分钟后，睁开眼睛，静坐，享受放松。
催眠和自我催眠自我催眠背后的原理是，人们会对自己的意识和潜意识作出反应，人们能意识到自己可以通过学习上述讨论过的练习使自己放松下来。他们还可以通过潜意识的思考（外在清醒的意识和感觉）学着认识个人的压力，通过自我催眠，患者可以用任何方法进入一种高度放松的恍惚状态。
催眠治疗师会先通过一系列建议来对患者进行指导，这些建议包括高度关注自己的身体机能（如呼吸）。在催眠状态下，患者会受到各种轻松场景的引导进而想象出其他令人放松的场景。治疗师可能会就处理个人问题的方法提出一些建议。由于患者考虑这些建议，他们就会继续听治疗师说的话，但只偶尔才会关注治疗师。他们在催眠过程中的感觉可能与看一部非常引人入胜的电影，或听一首喜欢的歌曲时产生的感觉相似。
催眠结束后，患者可能会觉得自己真的有过这种经历。许多人自动地就会对生活中令人沮丧的事情有了新的见解。有时，这些见解也不一定是新的，只不过患者之前没有意识到而已。催眠的经历不仅可以帮助患者在神思恍惚时放松下来，也可以通过从催眠中获得的见解来放松情绪。
患者不必担心自己会在催眠过程中失去自控能力。他们完全可以控制自己，并且随时可以停止催眠。通常情况下，治疗师在第一次催眠患者时会引导他们，之后患者就可以在家中自己练习催眠。有人建议，患者应该找一把舒服的椅子或一张舒服的床来进行自我催眠。
冥想冥想（也称为正念）是以特定方式，无偏见地专注于当下的行动。在过去10年，冥想已经获得了大量大众媒体及学术界的关注。最近的研究也表明，有规律的冥想可以帮助失眠的人减轻焦虑。医学尚不能准确理解冥想是如何对睡眠起到帮助作用的。最近的许多研究已经将冥想与大脑血液回流联系起来。虽然这项研究还处于初步阶段，但它确实证实了冥想可能会使大脑处理信息的方式发生变化。其他研究提出，冥想会使我们更容易改变想法、感觉和行为习惯，也能使我们明白个人价值，学会灵活地处理各种情况，并学着容忍一些不愉快的想法和情绪。许多人还说到，冥想可以帮助他们感觉更冷静、更放松。
冥想的核心是什么都不做，不加判断地观察。它遵循一些和放松训练中相同的原则，这些原则旨在指导患者进行冥想练习，但并不会对患者进行硬性规定。这些原则包括不评论、耐心、保持初心、信任、不争、接受和放手。这些原则在乔·卡巴金（Jon Kabat-Zinn）所著的《灾难生活》（Full Catastrophe Living）中有详细描述。尽管所有这些原则都很重要，但许多有健康问题的人士对于接受和放手两方面，比较难做到。接受指的是在对的时间看到对的事情，意识到这一点很重要。但是这并不意味着接受这样的事情会一直保持这种方式。
许多人认为冥想就是让头脑保持不转动或“空白”，但事实并非如此。冥想是一种练习，练习者需要以特定方式将注意力集中在当下的事情上。
当你在吃东西、刷牙、洗碗或照顾孩子时，你都可以冥想。练习冥想时，你可以让感官引导注意力。冥想时，你可能会注意到一些随机或令人担忧的想法一闪而过，但并不会留意它们。只需要对这些想法进行简单的思考，然后忘掉就行。这时，你可能会专注于自己的呼吸。为了从这些练习中获得最大的效益，你至少要保证在2～4周内每天都进行冥想。一开始你什么都感觉不到，或者感觉无聊或沮丧，这很常见。然而，大多数人发现，如果他们坚持不懈地经常练习冥想，这些不好的感觉就会消失。
你可能希望尝试每天在不同的时间练习冥想，以便找到最适合自己冥想的时间。许多人发现，早起开始冥想一二十分钟会让他们感到平静和精神焕发，其他人则倾向于在一天结束时进行冥想。有些人甚至会在夜间醒来时使用冥想来使自己的身体和心灵得到平静。练习冥想有百利而无一害，一天内你冥想的次数越多，你就会越快注意到自己的变化。
正如我们所看到的，认知行为疗法的主要优点之一是，它可以使患者不必再服用安眠药。许多人不喜欢服用药物，但有些人觉得自己做不到。患者是否服用药物是个人喜好问题，但对于那些担心自己对睡眠药物产生心理依赖的人（有时也会产生身体依赖），认知行为疗法就可以为失眠提供一种新的治疗选择。有些患者会逐渐戒除服药的习惯。治疗师与患者一起努力，一旦掌握了治疗失眠的其他技能，就可以帮助患者减少对安眠药的服用。如果患者连续数年都经常服用安眠药，突然戒除这种习惯其实很危险。这就是失眠患者需要逐渐减少服用药物的原因。
要逐渐减少对安眠药的服用，首先要将药物减至最小剂量，但要像服用全部剂量一样经常服用。如果已经服用安眠药多年，那么在医生的监督下逐渐减少剂量比较安全。这个逐渐减少剂量的过程有可能会持续数月。调整为只服用小剂量后，无论入睡多困难，你都应该开始计划、安排好时间，以避免自己使用安眠药。最好为此留出至少两晚的时间来作出调整。许多人会选择在周末或者白天较空闲的时候开始。大多数人会发现自己在没有安眠药的情况下，第一晚会感觉焦虑，入睡困难，但到了第二天晚上，他们通常会疲倦到不用药物就可以入睡。患者通常需要几周时间才能完全停止使用安眠药，在此期间有些人经常会有失误或遇到一些困难。一旦成功摆脱安眠药，许多人就会感到强烈的自豪感和成就感。
2003年发表的一项研究报告表明，在帮助人们停止使用安眠药这一方面，认知行为疗法和渐进式疗法结合起来使用比单独使用渐进式疗法更有效。一年后，接受联合治疗的患者中70%的人停止服用安眠药，而那些没有接受认知行为疗法的患者中只有24%停止服用安眠药。
许多失眠患者都想避免使用药物，因为他们担心服药会导致成瘾或引起危险。他们在一开始时觉得自己的失眠无法治愈。但认知行为疗法和治疗师可以帮助他们找到拥有良好睡眠的方法。